“【健康中国策】刘庭芳：引入市场机制，医保支付、价钱谈判才有意义”

我们要冲破旧观念的束缚、利益固化的壁垒，逐一发挥市场、政府的作用，特别是要使市场机制在基本医疗以外的医疗资源配置中发挥决定性的作用。

▲访问专家:刘庭芳知名医院管理专家、清华大学医院管理研究院创始人、教授、国际医疗质量与安全科学院( iaqs )终身院士、国务院医改领导小组咨询专家委员会委员。 (图片来源:回答者的照片)

▲特约作者:梁嘉琳《小康》杂志特约作者，价值医疗研究中心执行主任，“健康智荞”总编辑，价值医疗专家委员会秘书长，兼任上海交通大学医学部客座导师。 研究方向:价值医疗、健康管理。 (图片来源:作者供图)

《小康》:年，国务院印发的《深化“十二五”医药卫生体制改革规划》要求，在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5个制度建设方面取得新突破。 再过半年，“十三五”的医疗改革就结束了。 你怎么看待这期间医疗改革的第一效果？

刘庭芳:第一个效果有以下几点。

(一)以家庭医生合同为要点的分级诊疗制度基本建立，国家医疗卫生服务体系制度有机整合。

以家庭医生队伍式合同服务为重要线索，推进基层初诊，改变以城市大医院为中心的制度。 截至2007年，全国三级公立医院都参与了医学联合体的建设，已建立各类医学联合体超过1.3万个，促进了医疗资源和患者的下沉。 ~年来，各级财政对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基础医疗卫生机构的直接补助，从1059亿元增加到1808亿元，年均增长14.3%，占基础医疗卫生机构总收入的44.2%。 ~年，国家财政投入900多亿用于基层医疗卫生机构基础设施建设，全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心硬件标准化建设达标率分别为81.5%、85.4%。

(2)破除在药补医生方面取得了划时代的进展。

“三医”联动机制初步建立，取消药品加成，过高的药品、医疗耗材、大型医疗设备检测费用比较有效降低，较低的医疗技术服务价格有所提高，体现医务人员技术劳务价值的薪酬分配制度、公立医院多渠道补偿机制基本建立

(三)覆盖全民、城乡统筹、适度多层次医疗保障体系的基本形成。 城乡居民基本医疗保险、疾病应急救援、大病保险、医疗救助、商业医疗保险、商业健康保险机制逐渐健全。 全民医保体系的图腾保障功能进一步巩固。 药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的领先作用。 年，中央决定设立国家医疗保险局，“三保合一”实现历史性突破。 “4+7”城市药品带量采购比较有效地降低了药品价格，最高达到96%。 个人自助支付( oop )占卫生总费用的比例明显下降到30%以内，患者就诊负担逐渐减轻。

(4)以完善的药品政策为着力点的药品供应保障制度建设稳步推进。 在药品流通环节，以2票制为重点，打击医药商业贿赂(“黄金销售”)，提高流通公司集中度，降低药品流通费用。 二是在药品生产环节，考核审批制度改革进一步推进，提出鼓励药品创新的措施三是完善的仿制药、紧缺药品、罕见病药、抗肿瘤药、基本药等供应保障采取政策四是医疗保险经办机构、医疗机构、药品供应商等部分专利药品， 公开透明的价格谈判机制逐渐完善五是药品新闻全过程溯源体系健全

(五)以医疗卫生质量安全为核心的国家综合卫生健康监督管理机制更加健全。

一是中央“放管服”改革的总体方向，卫生健康主管部门推进简单的政治放权，进一步转变政府职能，优化服务。 二是多元化监管体系的基本构建，由政府监管主导，第三方广泛参与，医疗卫生机构自我监管，社会监督为补充。 三是监管方法创新，所有医疗机构的门诊、住院诊疗行为和费用实现全程监控和智能监控。 四、颁布了国际卫生健康综合大法《基本医疗卫生与健康促进法》，所有领域的监管都有法律支持。 受此影响，医疗的可达性、医疗质量取得了明显进步。 根据《柳叶刀》公布的全球卫生护理可移动性和质量指数( haq )排名，我国从去年的第58位上升到去年的第48位，排名上升幅度居世界第5位。

“小康”:当前我国医改运行机制还存在那些问题？

刘庭芳:“十三五”医改投入巨大，但“看病难、看病贵”的问题仍需进一步处理，特别是新冠暴露肺炎疫情的问题，表明医改仍有较大改善空。 第一:

(1)医疗卫生资源配置不均衡:我国长期存在“重医疗、轻公共卫生”、“重医院、轻基层”、“重城市、轻农村”的现象，医疗资源配置中的“倒三角”问题没有逆转。 特别是在本轮新冠肺炎疫情期间，公共卫生、基层医疗机构力量薄弱的问题凸显出来。 这就进一步提出了警告:以预防为主，较强的基层理念需要进一步巩固和加强。

(2)对医疗卫生事业的作用和定位需要梳理:医疗、教育、住房被认为是民生事业的重要组成部分，医疗卫生事业关系到人民群众健康权的实现，也关系到社会稳定、政治稳定。 但在医改过程中，有些部门、有些地方对快速发展医疗卫生事业的重要作用认识不足，单纯以处理“看病难、看病贵”为首要问题导向，简单地以“控制费”为首要政策追求，“高质量医疗资源”。 医疗卫生机构的良好运作，医疗卫生人员缺乏职业快速发展保障，医疗卫生界的从业意愿、从业效果受到影响，医疗供需矛盾始终难以从根本上处理，医患关系有时很紧张。

(3)“三医”的联动需要加强。

从2000年《关于城市医药卫生体制改革的指导意见》到年国务院《政府事业报告》，“三医”经历了八个历史阶段:以三个行业改革、三改并举、医保改革为主的“三医”联动改革、以医疗改革为主导的“三医”联动改革、“三医”联动改革。

但是，“三医”联动在实施中各种贯彻力度不够，效果不佳。 突出的问题是，“三医”在一点关键行业和关键环节的改革方向、改革要点、改革措施上，并没有真正“联动”、“配套”。 “唱各调、各吹各号、各行各路”的现象依然存在。 相互“争执”、相互干扰、相互推卸责任的矛盾经常发生。

(4)政府对公立医院投入明显不足，缺乏科学管理:长期以来，大部分公立医院获得的政府财政资金不足医院收入的10%，医疗服务技术劳务价值低，取消药品加成后，药品运营存在损失，管理分离彻底。 部分地区正在探索取消医用消耗品的附加，降低大型医疗器械的检查价格，预计将会更加恶化。 上述政策未能建立科学合理的补偿机制，将“改革价格”转嫁到医疗保险支付上，将医疗保险基金用于购买医疗服务的特定功能发展为对医疗机构的“补偿”机制。 国家医疗保险局在医疗机构飞行检查后发现的触目惊心的问题是侧面的印证。

(五)医疗卫生人员人事报酬问题未得到妥善处理；

长期以来，在投入补偿、价格形成机制改革中，医务人员的劳务价值具体反映在价格上的经济价值被低估，医院没有“去行政化”，医生没有“去编制化”，难以自由流动，多点执行。 由于医疗领域人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗领域优势、注重价值的公立医院薪酬制度已迫在眉睫。 根据“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调整水平，从医疗服务收入中扣除价格，按规定提取各基金后，首要用于人员奖励”的要求，逐步提高公立医院的薪酬水平。

小康:展望“十四五”医疗改革，单一行业、单一领域、单一政策相关改革全部出台。 贯彻落实全国卫生与健康大会精神，贯彻落实新时期医药卫生体制改革的要求，是重建和优化具体运行机制不可缺少的。 你认为《十四五(第十四个五年计划)》医疗改革有必要构建它们的推进机制吗？

刘庭芳:为了保障医疗改革的顺利实施，需要以下三种推进机制。

(1)动力-保障机制:外驱动力是来源和外部条件，内驱动力是重要和内生机制。 根据“有限理性经济人”的假设，刺激外因向内因转变的内在动力，需要利益相关者的共同驱动。 因此，要整合差异化的优势需求，实现优势博弈的平衡，就需要通过共同心理的构建，使利益相关者的“私利”上升到社会公共利益的高度，达到合作共赢、理想大同的境界。 一旦各利益相关者的主体利益得到基本满足，支持和维护医疗改革将成为各利益相关者可持续的自愿行为。

(2)信息表达协调机制:医疗改革涉及诸多利益，除政府外，医务人员、患者及其他相关利益者的普遍参与，需要建立在共治、协商的基础上，为此需要确保新闻连通。 如果新闻信息表达渠道不畅，新闻占用不及时，新闻不对称，就会引起“新闻孤岛”、“数据冲突”等一系列难题。

(3)应用反馈机制:医改作为一项持续进行的工程，医改评价也是一个动态连续的过程，考核结果的应用应指向反馈、改进、效用、转化、诱惑的价值观。

因此，以国家管理和卫生管理的视角，利用系统论，我们多次实现“一个中心”(以人民健康为中心)，实现“三个转变”(从治疗到预防转变、从倒三角到正三角转变、从规模扩张到质量效益转变)

“小康”:上次医改征求意见期间，医改专家分为“政府派”和“市场派”。 对于当前医改推进过程中出现的问题，社会上仍然出现两种截然相反的解释:一是“过度市场化”和“过度行政化”。 这两种观念在学术流派、医疗机构乃至主管部门之间的观点相互争吵。 展望《十四五(第十四个五年计划)》的医疗改革，你如何看待这个问题？

刘庭芳:我们要冲破旧观念的束缚、利益固化的壁垒，一个个发挥市场、政府的两个作用。 特别是市场机制在基本医疗以外的医疗资源配置中起着决定性的作用。

首先，必须承认医疗、医药、医疗保险行业不仅有市场，还有大市场的迅速发展空。 提供、购买医疗服务本身是市场行为，两者之间的谈判机制也是市场行为，有市场就要遵循市场常规规则、市场普遍规律，增强市场意识，把握市场规律、运用市场机制、发挥市场作用的自觉性和主动性。 这样，医疗服务的供给总量不足、结构失衡、资源配置不合理等，就会长时间困扰我们的问题，通过逐一发挥市场的作用，逐步得到应对。

其次，必须摒弃医疗卫生公益性与市场机制对立的错误观念。 公益性不仅不排斥市场机制，相反市场机制有助于提高公共产品、公共服务的质量和效率。 例如，在我国台湾地区，民间医疗机构是提供医疗服务的主体，但其医疗服务的公益性也表现得非常好。 问题的关键是各项社会经济政策的统一配套和法律法规的健全完善。

最后，在医疗服务、药品价格管理体制、价格形成机制等关键环节的改革应迈出实质性步伐。 市场机制最重要、最独特的功能是通过市场形成既反映价值规律又反映供求关系的价格，吸引资源、要素自由流动，优化配置，淘汰。 只有在价格管理体制和价格形成机制这一重要环节引入市场机制，医疗保险支付制度、医疗保险价格谈判机制的改革才有意义。