“鼠标一些 骗保现形 抚州破解医保基金监管难题”

一位市民在药店出示医疗保险电子证书购买药物。

点击鼠标即可查询搜索全市医疗保险数据，发现各类违规行为的线索。 每种药品都有电子监管代码，对药品的购销实行全过程监管。 市民不携带医疗保险卡，只需点击手机医疗保险电子证书即可刷卡……去年以来，抚州市以被列为全国医疗保险基金监管方法创新试点市为契机，推进医疗保险新闻化事业，使医疗保险基金监管更加科学、高效、便捷。

抚州建立了医疗保险基金全过程智慧监管平台、医院智能自查系统、药品鉴证检测数据平台、驻院巡查制度等，建立了“网络+大数据+医疗保险监管”新格局，医疗保险基金智能化。 试点以来，全市医保基金支出比去年同期减少2.27亿元，减少8.43%，住院次均费用增长控制在4%以内，贫困人口住院费用比去年同期减少19.17%，异地就医费用比去年同期减少10%以上。

在线智慧监管，打击诈骗诈骗诈骗更有力

医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，打击诈骗、诈骗、诈骗、保险等违规行为，保护医疗保险基金是医疗保险部门的重要使命。 对基础医疗保险部门来说，利用有限的人力资源管理众多医疗保险定点医疗机构和浩如烟海的医疗保险数据一直以来都是一大课题。

在成立不到两年的抚州市医疗保险局的例子中，只有40多名审计人员，但必须面对2500多家医疗保险定点医药机构。 根据早先流传的人工巡逻方法，对诈骗、诈骗、诈骗、保险等违规行为，只能通过抽查、突击检查等方法进行监管，存在覆盖面窄、业务量大、审计周期长等缺点，对违法机构和人员的威慑不足，医疗保险管理费

近年来，运用大数据、人工智能等新闻化手段加强医疗保险基金监管已成为第一个快速发展方向。 抚州市完全利用江西唯一被列为医疗保险基金监管办法创新试点市的契机，投入近千万元，加强基础设施建设。 今年5月，抚州市医疗保险基金全程智能监管平台在我省率先上线。 该平台采用“日见、周统计、月分解”的方法，集中分解比对医疗保险数据，特别是实现了医疗保险定点医药机构监管的智能化、可视化，实现了医生行为和轨迹的全过程监管。

“医保新闻化建设是真正的小投入、大产出，打破了医保基金监管的被动局面。 ”。 谈到一年来的工作变化，抚州市医保局局长李建明印象深刻。

一进入抚州市医保局基金监管中心，映入眼帘的是一幅巨大的电子画面。 工作人员在电脑上打开知识监管平台，有几只鼠标，电子屏幕上可以看到全市医疗保险的各项数据。 定点医药机构医疗保险基金的招聘情况都可以一次性看到。

“看，这个病人一个月跑十多次诊所。 处方上的药物完全一样，明显超过正常用量。 这里面一定有问题。 ”。 抚州市医疗保险局基金监督管理科负责人徐晓明很快从大数据中发现猫腻，并将该患者作为要点检查对象。 之后，他打开了医药机构医疗费支出的变化图，上个月住院费异常增加的医院引起了他的观察。

“只要有经验，几分钟就能从大数据中发现问题，全市所有的社区卫生服务站和药店都能在线实时监管，这在以前是难以想象的。 ”徐晓明说。

据悉，该平台启用以来，共检索到费用异常增加的医疗机构140家，异常医生62人，疑似违规金额1818万元，大大增强了违规行为的识别、追缴、处罚能力。

强制自我管理，每次使用医疗保险基金一分钱

将事后监管改为事前监管，让定点医药机构加强自我监管，是医疗保险基金智慧化监管带来的最大变化。 随着试点工作的推进，诈骗诈骗诈骗事业持续发展，定点医药机构管理者的观念也在发生变化，规范医疗保险基金采纳的意识不断提高。

“药店里有成千上万的药。 多数是自费药，医疗保险药有各种各样的限制。 如果弄错药的话会违反医疗保险。 现在几乎不用担心了。 ’在抚州市第一人民医院急诊科，一名医生正在使用计算机配药。 记者看到，医院智能自审系统在我院应用后，配药更加智能化，配药违规、取钱超额、过量用药等自动被弹窗提醒，大大减少了违反医保限制用药的行为。

该院智能自查系统将医疗保险用药、收钱项目和标准、诊断和用药等规则纳入医院现有的新闻化系统，进一步完善事前、事件中的注意事项，加强事后分析，系统自动筛查违规行为，及时提醒弹窗注意 目前，该系统已在抚州市二级以上医疗机构上线，并逐渐推广到所有拥有住院业务的定点医疗机构。

抚州还通过普遍宣传建立驻院巡逻制度，引进第三方保险企业，成立医疗监督服务小组，常驻定点医疗机构开展日常监督，实现监管前进、服务前进。 医疗监督服务组核对患者身份，冒名就医，防止发生小病大治等违规情况，现场监督违规收款、用药、检查等行为，督促医院自费告知。 得益于智能自审系统和驻院巡逻制度，今年以来，抚州市第一人民医院月度住院费用稳步下降，上月同比减少13.67%。

在医疗保险定点药店，智力监管也发挥了威力。 在抚州市中心城区洪兴大药房，记者看到各药品上都印有电子监管码，店员销售时必须扫描代码输入系统，客户才能使用医疗保险账户购买。 “每个电子监管码都是唯一的，相当于药品的身份证，可以比较有效地防止药品更换和用药等违规行为。 ”。 徐晓明表示，药品电子监管代码可以从源头上遏制违规行为。

截至目前，抚州市药品鉴定审计数据平台预计将访问553家定点医药机构，今年年底实现全覆盖。 今年7月上线以来，该平台共核查药品品种17490个，药品数量86万个，阻断重复销售资金近150万元。 (记者 朱华文/图)